KWESTIONARIUSZ OSOBOWY

1.  Imię (imiona) i nazwisko: ....……………………………………………………………………………..………….………..
2.  Imiona rodziców: ............................................................................................................................ 
3.  Data urodzenia: ....................................................      miejsce: .......................................................
4.  Obywatelstwo: …………………………………………………
											
5.  Numer ewidencji (PESEL)

6.  Miejsce zamieszkania: …………………………………………………………………………………………………………
                                                                                       
 			 Telefon:  kom.:   ………………………………………..…     dom: …………………………..……………………………
 
     Adres do korespondencji:  ............................................................................................................. 
                                                                                             (dokładny adres)
7. Stan cywilny: …………………………………………………..
8. Wykształcenie ..............................................................................................................................…
                                                     (nazwa szkoły i rok jej ukończenia) 

9. Wykształcenie uzupełniające ......................................................................................................... 
              (kurs, studnia podyplomowe, data ukończenia   lub rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania)

….………………………………………………………………………………………….……………………………………………..….

……………………………………………………………………………………….…………….……………………………………..….                           

10. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia 

Okres od do	Nazwa pracodawcy	Zajmowane stanowisko	

			

11. Dodatkowe uprawnienia, umiejętności, zainteresowania. 
………………………………………………………………………………...………….……………………………………………………
                                                                      (np. stopień znajomości języków obcych, prawo jazdy, obsługa komputera)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
12. Stan rodzinny 
	Imię, Nazwisko	Data urodzenia	Stopień pokrewieństwa	
1.			żona/mąż	
2.				
3.				
4.				
5.				

14. Nazwisko panieńskie żony: ………………………………………………………………..………………………………….

15. Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku: ….............................……….………………………… 
 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
                                                                      (imię i nazwisko, adres, telefon)

16. Oświadczam, że dane zawarte w pkt. 1,2,3 i 5 są zgodne z dowodem osobistym 

      numer seria .........................................................................................
      wydanym przez …….............................................................................
      albo innym dowodem tożsamości .....................................................
numer paszportu………………………………………………….……………………….
17. Miejscowość: ……………………………………………………………….………………
       Gmina:  …………………………………………………….……………………..……........
       Powiat:  ……………………………………………………………………………….………..
       Urząd Skarbowy: ……………………………….………..……...............................
       Kasa Chorych: ………………………………………….…………….………………………

18. Informacje o koncie bankowym:
Bank: …………………………………………………………………………………………..………..……
Złotówkowe:  ………………………………………………………………………………………………
Walutowe:  …………………………………………………………………………………………………  
IBAN:  …………………..……………

19. Oświadczam, że jestem / nie jestem* zarejestrowany w Urzędzie Pracy jako bezrobotny.
*niewłaściwe skreśli
„Wyrażam  zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w kwestionariuszu osobowym dla potrzeb zatrudnienia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133 poz. 883)”

..............................................................                              ...........................................................
                       (miejscowość i data)                                                                       (podpis osoby składającej kwestionariusz)